臨床醫學決策和藥物選擇決策

如今，像平常一樣，我看了20名病人，平均給沒人病人下了3個不同的醫囑（有些是增加藥物，有些是停藥，有些是調整藥物用量）。在下醫囑時，我是怎麽選擇的呢？為什麽給這個精神病人用喹硫平（Quetiapine），而給那個病人用利培酮（Risperidone）呢？

你要知道，臨床醫學翻譯選擇的基本原則是醫藥代表推廣藥物工作的核心內容。如果你打算影響醫生的處方習慣，就要了解醫生是如何決定用哪些藥的。當今，醫藥公司提供給臨床的藥物太多了，選擇一種藥物的範圍甚至可以達60種之多。

此外，我還有負責管理兩個護士站，還要處理許多病人和其他同事的谘詢。

疾病的鑒別診斷過程

醫生用藥的決定始於正確的診斷。醫生需要評估病人的各種症狀，考慮有可能的致病因素，這一過程被稱為鑒別診斷。

醫生在接受培訓時，會被要求不能漏掉任何細小的事情。如同第1章所述的例子，一名患有焦慮症的患者可能患頭痛病，但頭痛也可能是腫瘤引起的。肺炎可以導致胸痛，而肌肉痙攣、冠心病發作時同樣有胸痛的症狀。醫生麵對病人就醫的主要症狀並結合其他症狀，需要考慮各種各樣的可能性，逐漸在頭腦中聚焦到少數幾種可能的病因，然後通過詢問、實驗室檢查、物理檢查、CT掃描等各種鑒別手段來最終確定疾病的診斷。

在住院病人當中有個病人叫邁克，26歲，因為出現嚴重的幻覺而住院。這些幻覺非同尋常，在他的眼中，其他人甚至他的妻子都變成了麵目猙獰的怪獸。在他辦理住院手續時，我看見過他的妻子，是個非常可愛的女人，不過她不願意透露任何有關邁克疾病的情況。邁克以前曾因精神疾病住過院，按照他自己的說法是因為精神緊張。所以，我們給前一家醫院發去一份傳真，調用他的既往病曆。那家醫院對他的前次入院診斷是精神病（Psychosis，N.O.S.），意為非特異性（Not Otherwise Specified）精神病：對於他的精神病症狀，那家醫院的醫生無法確定其病因。有時，患有躁鬱症的病人會出現幻覺，患精神分裂症的病人當然也會。邁克還可能有癲癇病或者腦內有腫瘤，都可能出現幻覺。所以對於這名26歲的精神病患者，醫生需要鑒別診斷躁鬱症、精神分裂症、藥物引起的問題、腦部損傷或癲癇和腫瘤，以明確到底是哪種病因導致邁克出現幻覺。

很快，他的既往病曆傳回來了。對他的實驗檢查和物理檢查結果也出來了。趁邁克不在時，我給他的妻子打了個電話以了解他的日常情況。然後，我做出初步診斷。他的精神係統檢查是正常的，顯示沒有腫瘤和其他腦部外傷的跡象，而是因為服用大量的可卡因而導致的應激狀態（他昨天花了500美元去買可卡因）。他的妻子告訴我，邁克還對安眠藥和麻醉鎮痛藥成癮。當他服用了過量的成癮藥物後就會出現幻覺。他根本不需要使用治療精神病的藥物，而是需要脫毒治療（Detoxification）。這時，邁克的臨床體征也發生了變化，脈搏加快、胃痙攣、出汗、情緒激動。現在，他的病因終於水落石出了。

在這個例子中，醫生做出診斷是次要的，做出正確診斷的過程才是重要的。醫生需要考慮多方麵的可能因素，然後進行查詢、檢查和試驗。所有這一切都歸攏病因，指向最可能的診斷。當我在給邁克進行脫毒治療時，他的藥物篩查報告出來了：巴比妥陽性，可卡因陽性，大麻陽性，鴉片陽性——他把家裏的存貨一掃而光！你也許奇怪為什麽邁克和他妻子一開始不說實話。這對於醫生來說，正是具有挑戰性的臨床情況。有時，無論是有意還是無意，病人及其家屬並不告訴醫生所有事情。

衡量臨床用藥的風險與益處

醫生在臨床醫療中的每件事都可能給病人帶來風險，盡管可能性很小。醫生考慮使用的所有藥物和治療手段，都出於對病人有幫助的初衷。如果益處大於風險，醫生就繼續下去；反之，醫生就需要尋求其他解決方法。這種臨床分析過程聽起來很抽象，讓我舉幾個例子來做一下解釋。

簡22歲，很不情願地被家人帶到我的診室。對她進行的藥物篩查顯示，可卡因和美沙酮（Methadone）呈陽性。她還有幻聽，總感覺耳邊有個聲音在對她說“切開手腕，殺死自己”。她說這是撒旦在對她說話，時不時撒旦還給她指令去殺別的病人。這是星期一的早晨，天氣很清爽，對於我們來講，除了她的病情沒什麽特殊的，該怎麽治療就怎麽治。

直到，我們發現她的妊娠試驗是陽性的！

海倫已經31歲了，她到我的診室就診，是因為最近明顯感到自己有失眠、心情低落等典型的抑鬱症狀。此外，她還希望得到化療藥物的一些建議。半年前她得了乳腺癌，擇期手術之後，醫生建議她進行化療。

海倫也懷孕了。

對待簡這名病人，很清楚，如果不進行治療的話，她的精神病症狀正在威脅她的生命，也威脅有其他病人的生命，以及她的孩子的生命。我給她建議的抗精神病藥物是一個C類藥物（見附錄B），而且明顯的臨床益處大於風險。她的孕期已經3個月了，胎兒的主要器官已經成形。如果對胎兒有什麽傷害的話，主要來自她服用的那些非法毒品。這時候擔心抗精神病藥物對胎兒的影響是無謂的。臨床益處明顯大於風險。服用抗精神病藥物後，簡也確實逐漸好轉起來。我們建議她在孕期要進行高危監測，指導分娩為止。幸運的是，那個小家夥在媽媽的肚子裏經過非法、合法藥物的浸泡，活了下來，而且非常健康。


我告訴海倫，乳腺癌經過化療，她的5年生存幾率將從88%升到92%，但化療對她的孩子的風險極大。實際上，化療很可能導致自然流產。B超檢查顯示胎兒發育良好，胎心有力，其他器官係統也都很好。所以海倫肯定會問，為什麽她得冒著胎兒生命的風險而僅僅提高她自己4%的生存幾率？對於海倫，化療的臨床風險遠遠大於那4%的潛在益處。

在臨床工作中，醫生們會首先考慮保護病人，使用風險最小的是治療方式作為首選。而較大風險的治療方法或非理想的方法，隻有在首選方式沒有效果的情況下，醫生才會將其列入考慮範圍。這就是為什麽醫生如此看重有關產品的安全性資料和不良反應資料。因此，醫藥代表在介紹產品時，千萬不要草草略過藥物安全性的部分、有關孕婦和兒童的部分，以及常見的副作用和不良反應等方麵。這些部分，對於醫生為每一名病人選擇正確的藥物是極其重要的。

不斷自我矯正的診斷過程

許多時候，臨床治療措施都會盡量最大可能保證病人的安全，而且在治療過程中不斷調整和矯正。醫生會采用各種方式評估病人的病情，然後利用所得到的信息對病人做出最可能的初步診斷。下一步將是驗證該初步診斷。這包括診斷檢測（EEG,CTMRI等），還包括診斷性治療。

最近在我的病區裏住進一名女病人，54歲，因為帶狗去單位上班而被送進醫院（那天不是寵物節）。她說非常擔心她的狗單獨在家不安全，也非常擔心自己單獨上班不安全。住院之初的幾周，她的情緒很激動而且偏執，不能入睡而且出現了抑鬱症狀。在對她進行進一步的檢查後，由發現她有部分記憶障礙。她的體征檢查是正常的，化驗檢查也沒有問題。我對她的初步診斷是，“重度抑鬱伴發精神病症狀”。在住院期間，她接受了抗抑鬱藥物和抗精神病藥物治療，也確實有所好轉。

但住院回家一個月後，她開始變得偏執、思維混亂，也不能正常上班工作了。我讓她去做了腦部核磁共振成像（MRI）檢查，又增加了多項化驗的檢查項目，以便篩查她是否還有自身免疫性疾病的問題，但結果顯示她很正常。不過，在對她進行仔細的、長時間的神經功能項目檢查後，發現她的記憶功能明顯受損，其嚴重程度明顯超過了僅僅因為抑鬱可能導致的程度。盡管她還不太老，我認為她的病應該是老年性癡呆，極有可能是阿茨海默氏病（Alzheimer`s type）。她仍然有抑鬱症狀，但是對她進行治療的藥物不僅包括抗抑鬱藥物和抗精神病藥物，現在又加上了鹽酸美金剛（Namenda）以治療老年性癡呆。

所以，考慮病人整體情況，反複檢查、不斷驗證診斷的過程，會導致醫生對病人做出最終正確的疾病診斷。

如果臨床醫生沒法明確診斷，或默驢技窮了，怎麽辦？可以谘詢醫學專家的意見。

拜訪要點

1.當醫生對病人進行初診時，會考慮一長串可能的疾病種類，即鑒別診斷。

2.醫生做出對病人病情最可能的診斷，進行進一步驗證，然後才開始治療。

3.所有的治療手段（治療藥物、手術、其他治療手段）都可能具有一定程度的風險，但也都有各自的臨床益處。

4.最理想的是，能為病人帶來最大的益處，同時零風險。

5.現實中，各種不同治療方案之間的風險與受益之比差異很大。不過作為一個原則，初始治療時，醫生們情願首先考慮采用風險最低的方案。

6.醫生們在學習和訓練時，被告知必須針對病人出現的每一個症狀考慮所有的病因，而且必須不斷驗證自己的初步診斷，這一過程為自我矯正診斷。

7.如果醫生沒轍了，可以把顧問和某些專科領域的醫學專家作為後盾。沒有疾病是不能診斷的。


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